学术溯源之三

周仲瑛教授运用求因祛瘀法

治疗疑难杂症经验拾零

医院（）韩旭　

指导老师周仲瑛

瘀血是中医学特有的病理学说，活血祛瘀法是治疗瘀血证的一种独特疗法。全国著名中医药学者――周仲瑛教授擅长运用求因祛瘀方法治疗疑难杂症，屡收奇效。笔者有幸跟随周老学习，现将周老运用求因祛瘀方法治疗疑难杂症经验做一总结，以与同道共磋。

一、瘀血既是一种病理产物，又是一种新的病因

瘀血的形成可由多种内外致病因素，如忧思郁怒、感受外邪、出血、外伤等，影响血液的正常循环运行，壅塞阻滞于脉道之中，或离经溢出于脉道之外，停积留着为瘀，以致血液的形质和作用发生了根本性的改变，成为一种有害的物质。因此，周老认为，瘀血既是某些病因所形成的病理产物，又导致多种病证的病理因素，是第二病因。

瘀血在临床上涉及的范围甚为广泛，否认何种疾病，或是在病的某一阶段，凡是反映“瘀血”这一共同的病理特征，或兼有“瘀血”症状，如“瘀痛”，青紫瘀斑，症积肿块，“瘀热”，舌有青紫斑点，脉涩、结、沉、迟，或出血，精神神志和感觉、运动异常而有瘀象者，均要重视活血祛瘀法的运用，这也就是中医的“异病同治”原则。

二、详辨不同致瘀因素，巧用求因祛瘀之法

瘀血作为一种第二病因，其形成因素是复杂的，为此，在活血祛瘀这一大法基础上，还当结合致瘀因素之不同，灵活运用活血祛瘀方药，才能加强治疗的针对性，提高疗效，充分发挥辨证施治的特长。具体而言，可细分为以下求因祛瘀七法：

1.理气祛瘀法

主要用于气滞与血瘀并见的气滞血瘀证。气为血帅，血随气行，气塞则血凝，血瘀气亦滞，若病邪干扰气血功能，则可致气病及血，由气滞而致血瘀，或血瘀以致气滞。其临床特点常并合气机郁结的一类证候，表现为多种痛证，其心胸胁肋腕腹等处闷痛、胀痛、刺痛或绞痛，腹满、或胁下腹中触及、癥块但其质尚软而不坚、性情抑郁或善怒、目青、舌质隐青、脉涩或弦迟。多见于消化系统、精神神经系统、某些心血管病及妇科疾患，如慢性肝炎及胆囊炎、溃疡病、肠粘连、神经官能症、冠心病心绞痛、痛经、闭经、附件炎等。周老常用方药为血府逐瘀汤，药如柴胡、香附、木香、陈皮、乌药、玫瑰花、檀香、沉香、旋覆花、青皮、枳壳，及川芎、广郁金、玄胡索、片姜黄、红花等，重者可合入莪术、三棱。

周老进一步指出，治疗气滞血瘀证，还要分别轻重，选用调气、行气、破气药；按其脏腑病位，选用疏肝气、理脾（胃）气，、降肺气等药。在用活血药时，需着重选“血中之气药”，重者可予破血行气之品。同时还当针对病情，治气治血有所侧重。

2.散寒（温经）祛瘀法

主要用于寒凝与血瘀并见的寒凝血瘀证。血遇寒则凝，得热则行，若寒邪外侵，或阴寒内盛，抑遏人体的阳气，气血运行涩滞，寒邪与血相结，可致寒瘀痹阻而为病。其临床特点为合并有寒凝气滞的一类证候，表现寒性冷痛，如腕腹及肢体冷痛、四肢不温、青紫麻木、遇冷为甚、面青、舌质青紫、脉沉迟细涩。多见于溃疡病、血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、风湿性关节炎、痛经、冻伤等。周老常用方药为当归四逆汤，药如桂枝、细辛、干姜、乌头、吴萸、小茴香、当归、川芎、红花、桃仁、片姜黄、五灵脂、乳香等。

周老进一步指出，治疗寒凝血瘀证，应选用偏于辛温的祛瘀类药，以加强行瘀通脉，散寒止痛的功能。若与阳气虚衰有关者，应温且补，与补阳祛瘀法互参。

3.清热（凉血）祛瘀法

主要用于血热与血瘀并见的热郁血瘀证。一般而言，血遇寒则凝，得热则行，但另一方面，又有“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”的双重特性。如热郁于血，热与血结；或因血热妄行，出血之后，离经之血，留滞体内，均可成为瘀血。其临床特点表现为瘀热在里的一类证候，如身热、烦躁、谵语如狂、小腹硬满、肌肤斑疹色泽深紫、或吐衄下血、或瘀热发黄、口干燥、渴不多饮、舌质深红、苔黄、脉沉实。多见热性病过程中，邪入血分及“蓄血”证而影响神志或血液系统病变，如某些急性全身感染性疾病、败血症、出血热、弥漫性血管内凝血、出血性紫癜、红斑狼疮等。周老常用方药为犀角地黄汤，药如水牛角、赤芍、丹皮、生地、紫草、黑山栀、桃仁、大黄、广郁金、大青叶等。

周老进一步指出，在用本法时，应注意选择具有清热凉血与活血化瘀双重作用的药物。内无瘀结清之即可，宗叶桂“入血直须凉血、散血”之意；内有蓄瘀者，则当下其瘀热；若瘀热动血、出血，又当加用凉血祛淤止血之品。

4.补阳祛瘀法

适用于阳虚与血瘀并见的阳虚血瘀证。血属阴类，非阳不运，气为阳化，气行血行。若阳虚火衰，不能运行血液，使其循经而行，寒自内生，则血凝为瘀。其临床特点为合并有阳虚的虚寒证候，甚者可见厥脱，如心胸猝痛或绞痛、气短气喘、心慌心悸、怕冷肢凉、汗出肤冷、或神昧不清、面色暗紫、唇青、面浮肢肿、舌体胖大、质淡呈青蓝色、脉沉迟或歇止。多见于心肺病变及肾上腺皮质功能减退症，如肺源性心脏病、慢性充血性心力衰竭、冠心病心绞痛、慢性肾炎、肾病综合征等。周老常用的方药为急救回阳汤，药如制附子、肉桂、干姜、人参（党参）、炙甘草、单轨、桃仁、红花、川芎、丹参、葱白等。肾阳虚配鹿角、补骨脂、骨碎补等。

周老进一步指出，阳虚阴寒内盛所致的血瘀，必兼气虚之候，治疗当助阳消阴与益气通脉之药配合而用。一般而言，心肺阳虚的血瘀，病情多急，可见喘悸厥脱之变；肾阳不振的血瘀，则多见于慢性久病。

5.益气祛瘀法

适用于气虚与血瘀并见的气虚血瘀证，气帅血行，气旺则血循经，气虚则血滞为瘀，在本虚的基础上，形成标实；另一方面，因血为气母，若瘀血病久，血不生气，亦可导致气虚的后果。其临床特点表现为气虚络瘀的一类证候，如手足弛缓痿软不用、肢体麻木或面足虚浮、舌痿、质淡紫、脉细软无力。多见于脑血管意外后遗症、痿证等。周老常用方药为补阳还五汤，药如黄芪、人参（须）、当归（须）、桃仁、红花、川芎、穿山甲等。

周老进一步指出，对于本法的应用，一般当以补气为主，活血化瘀为辅，寓通于补，使气足而血行，故黄芪用量需重，临床可依此原则，结合病情与体质情况，决定治法的主次和用药剂量。“气虚血瘀”一般多泛指气虚络淤证，但涉及的脏腑之气实非一端。如心气虚，血脉运行不利，心络瘀阻，可见暴痛、厥脱；肺气虚不能治理调节血液运行，可见喘满；脾胃中虚气滞，可致久痛入络。凡此俱当结合病位处理。

6.养血祛瘀法

主要用于血虚与血瘀并见的血虚血瘀证，血是脉道中流动的液体，盈则畅，亏则迟，如体弱血少，或出血之候，脉络不充，营血虚滞，则可凝而成瘀。其临床特点为合并的贫血证候，如面色萎黄、头晕、心慌、肢麻、肌肤斑疹青紫淡红、妇女月经色暗量少或闭经、舌质淡红、脉细。可见于各种原因的贫血、血小板减少性紫癜等。周老常用方药为桃红四物汤，药如当归、芍药、川芎、地黄、鸡血藤、丹参、桃仁、红花等。

周老进一步指出，在应用本法时，所选之活血药不能过猛，宜和血而不宜破血，用量亦审慎，不能希求大剂速效，应与养血药两相胁调而达到“瘀祛新生”的目的。

7.滋阴祛瘀法

主要用于阴虚与血瘀并见的阴虚血瘀证，血属阴类，若血虚日久，营阴耗损，津亏不能载血以运行，或瘀血在内，郁而化热，灼伤阴血，阴虚内热，均可致干血瘀结为患。其临床特点为干血内结而合并有阴虚内热的表现，如久病不愈、形体消瘦、肌肤甲错、面色及两目暗黑、心烦、潮热、骨蒸、妇女月经不潮、或腹有癥块、口干、舌质红、脉细涩。可见于结核病、某些血液病、慢性肝炎、肝硬化、红斑狼疮等。周老常用方药为活血润燥生津汤加减，同时可另服大黄蛰虫丸，药如当归、赤芍、丹参、生熟地、旱莲草、鳖甲、桃仁、蛰虫、虻虫等。

周老进一步指出阴虚血瘀证，多属慢性久病，邪正虚实明显对立，治疗非纯攻纯补所能取效，可采取汤丸并进。汤方濡养而兼行、丸剂缓攻以求效，赭石比较稳妥的上策，如干血瘀结较重，而体质尚任攻消者，亦可先攻后补，选用大黄蛰虫丸缓中补虚，祛瘀生新。

三、验案举偶

1.当归四逆汤加减治雷诺氏症案

陈某，女，61岁，年9月24日初诊。去冬以来两手清冷，肤色苍白，接触冷水加重，医院确诊为“雷诺氏症”，久治无效。舌苔少，舌质淡隐紫，寸口脉细。证属寒凝血瘀，气血失调。治当温经通脉，益气活血。处方：

炙桂枝10g，当归10g，赤芍15g，细辛5g，炙甘草5g，红花10g，川芎10g，路路通10g，炙水蛭3g，生黄芪20g。14剂，常法煎服。

二诊：年10月8日。天气转凉，肢端青紫反复，接触冷水加重，肤色苍白，时有麻感，舌苔薄黄，舌质暗，脉细。同气相求，内外相引，寒凝血瘀，仍当温经益气通络。原方加鸡血藤15g、丹参15g、青皮6g，７剂，继进。

三诊：年10月15日。肢端青紫发凉转红转温，舌苔薄黄腻，舌质红，脉细。10月8日方加川石斛10g、片姜黄10g。14剂。

四诊：年10月29日。天凉，肢端青紫又见明显，清冷不温，指端苍白，舌苔黄，舌质暗，脉细弦。内阳难御外寒，10月8日方加淡干姜5g、制附片6g以温肾阳。14剂。

五诊：年11月12日。双手苍白清冷有减轻，手指色红不白，凉感不著，双手时有发胀，晨显，舌苔薄，舌质暗，脉细。药已中的，10月8日方加干姜5g、制附片6g、大熟地10g，继进，28剂。

六诊：年12月10日。两手食指苍白麻木虽有改善，但仍有发作，目前虽值冬季，亦无明显手冷，舌苔黄，舌质红偏暗，脉细。10月8日方加干姜5g、制附片10g、大熟地10g、鹿角片10g（先煎）再求。14剂。

七诊：年12月24日。两手苍白、怕冷现象显减，虽寒冷亦肢端暖，接触冷水亦不发白，舌质暗红，舌苔薄黄，脉细弦。补通兼施，药终获效，当守方善后，巩固疗效。处方：

炙桂枝10g，赤芍15g，当归12g，生黄芪25g，细辛5g，干姜6g，制附片6g，炙甘草5g，大熟地10g，鹿角片10g，炙水蛭5g，鸡血藤15g，青皮10g，红花10g，川芎10g。14剂。

次年冬随访，手足厥冷未发。

按语：当归四逆汤主治阳虚寒凝致厥，手足厥冷、脉细。方中当归味甘性温，入肝经，补血和血，能补能散，为温补肝经之要药；桂枝味辛甘性温，功能温经通脉，祛散经脉寒邪且能畅通血行；细辛味辛性温，外温经脉，内温脏腑，通达表里，以散寒邪，可助桂枝温经散寒，专司温经散寒而止痛；白芍专入肝脾，功专柔肝止痛，养血滋阴；黄芪味甘性微温，能补血中之气；川芎为血中气药，合红花、路路通活血理气，搜风止痛。在三诊疗效不显情况下，又合四逆汤、阳和汤方义，用附片、干姜温补肾阳，熟地黄温补营血，鹿角胶温肾助阳，填精补髓，强壮筋骨，并籍血肉有情之品以助熟地养血。小剂量水蛭和血活血而无破血之弊。诸药合用，共奏温经通脉，行气活血之功。

2.从湿热痰瘀互结论治附件炎性包块案

施某，女，68岁，年8月2日初诊。两月前突发腹部疼痛，多方诊为“附件炎性包块”，予抗菌药物治疗包块大小无改变。右下腹隐痛不舒，略有腰酸腹胀，带下不多，大便正常，舌苔黄薄腻，舌质暗红，脉细弦。拟从肝郁气滞，湿热痰瘀互结治疗。处方：

柴胡5g，赤芍10g，制香附10g，青皮10g，川楝子10g，红藤25g，败酱草15g，莪术10g，乌药10g，土鳖虫5g，制南星10g，生黄芪15g。7剂，常法煎服。

二诊：年8月9日。服药后大便稀溏，日2~3次，有时如水，有时呈细条状，肠鸣矢气，腰酸，舌苔薄黄腻，舌质暗红，脉细弦。上方去土鳖虫，加失笑散（包煎）10g、八月扎10g、焦白术15g、生苡仁15g，7剂。

三诊：年8月16日。周来大便出现稀溏一次，其余时间成形，腹部隐有阵痛，食纳欠馨，舌苔黄，舌质偏红，脉细弦。8月2日方加桃仁10g、失效散10g(包煎)、八月札10g、焦白朮15g、生薏仁15g，改生黄芪20g，14剂。

四诊：年8月30日。B超复查提示右侧附件包块显著缩小，约15cm*17cm*37cm大小，右下腹隐痛减而不尽，大便正常，食纳尚可，体重略减，舌苔黄中薄腻，舌质暗红，脉细。仍从肝郁气滞，湿热痰瘀互结治疗。处方：

醋柴胡5g，赤芍10g，制香附10g，青皮10g，乌药10g，莪术10g，桃仁10g，八月札12g，法夏10g，制南星10g，红藤20g，败酱草15g，生黄芪20g，当归10g，生薏仁15g，炒玄胡10g，丹皮10g。27剂。

五诊：年9月27日。右侧附件炎性包块经治缩小，偶有右下腹隐痛，舌苔薄黄，舌质暗红，脉细。症瘕顽疾，须继施化痰破血之剂以冀根治。处方：

醋柴胡5g，赤芍10g，制香附10g，青皮10g，乌药10g，红藤25g，败酱草15g，莪术10g，桃仁10g，制南星10g，生芪20g，当归10g，丹皮10g，丹参15g。

六诊：年10月8日。再次B超复查盆腔炎症包块已消，天阴时心慌胸闷，偶有腰酸，舌苔薄黄，舌质红中裂，脉细，面色转佳。症瘕已除，转从益气养阴以治胸痹，兼顾化痰活血以善其后。处方：

太子参12g，党参10g，丹参15g，生黄芪15g，当归10g，桃仁10g，制香附10g，青皮10g，失笑散10g（包煎），广郁金10g，丹皮10g。14剂。

按语：附件炎性包块属于中医妇科“症瘕”范畴，每因正气虚损，湿热之邪乘虚侵袭而致。治疗此类疾患，除活血化瘀外，每须伍以疏肝理气、化痰消症、清热利湿解毒之品，正如《济阴纲目》中所说：“善治症瘕者，调其气而破其血。”药用柴胡疏肝散之义，药用柴胡、香附、青皮、川楝子、乌药、八月札诸品疏肝理气解郁，既顺肝木喜疏泄之特性，又宗“气行则血行，血行瘀自化”之训。当归养血活血，芍药和营敛阴，生黄芪益气，合用则气旺血行、肝气柔顺。取红藤、败酱草，清热解毒，破血消痈。制南星、薏苡仁化痰散结，失笑散、丹参、莪术、桃仁、土蟞虫破血消症，合用可促进局部粘连与结缔组织松解、吸收作用。诸药合用，共奏疏肝解郁、清热利湿、化痰消症、活血祛瘀之功。

3.化痰祛瘀法治疗肥胖症案

杨某，男，46岁。年12月16日初诊。患者形体丰盛，体重已达Kg，多次检查示有高血脂。视之形体壅肿，大腹便便，腹壁脂肪肥厚，头额有包块隆起，面色红泛油光，时或左侧头痛，困倦乏力。舌质暗紫、苔黄薄腻，脉细滑数。证属痰瘀阻络，津血输布失常。治当化痰祛瘀通络。处方：

生大黄4g(后下)，炒莱菔子12g，生楂肉15g，泽兰15g，泽泻15g，荷叶15g，决明子15g，海藻15g，天仙藤15g，炒苍术10g，大腹皮15g，鬼箭羽15g，川芎10g，法半夏10g。常法煎服，1日1剂。

二诊：年1月14日是。服上方一月，开始大便每日2～3次，粪便中夹有大量油脂，近来大便日行1-2次，且粪便中油脂亦见减少。自觉机体舒适轻松，面容消瘦，腹壁肌肉减薄，困倦现象改善，面红泛光变淡，伴右侧肩臂疼痛。舌质暗红、苔黄腻。痰瘀有化，络脉得通，津血输布转畅，当击鼓再进。原方加制首乌12g、片姜黄10g。

连续服用上方三个月，体重持缓下降，今测已降至86Kg，检查血脂亦已降至正常范围，腹壁明显缩小，肢体灵活，体力增加，已无不适。

按语：周仲瑛教授经过多年临床实践，提出了“痰瘀同源”学说，认为痰瘀为津血失于正常输化所形成的病理产物，而津血本属同源，为水谷精微所化生，流行于经脉之内者为血，布散于经脉之外、组织间隙之中的则为津液，通过脏腑气化作用，出入于脉管内外，互为资生转化。在病理状态下，不仅可以津聚为痰，血滞为瘀，且痰瘀常可兼夹同病。因此在肥胖症的辨证治疗中，除了要注意健脾利湿，益肾化痰药物的使用，还要注意运用活血化瘀通络药物。仅化痰而不祛瘀则痰浊难消，痰不消则瘀滞愈甚，最终将影响气血运行，产生中风、胸痹等并发症。故选用法夏、苍术、莱菔子、大腹皮、荷叶、海藻燥湿运脾，化痰泄浊；选用何首乌滋补肝肾，养阴润津；选用生山楂肉、鬼箭羽、川芎、天仙藤、泽兰、泽泻、姜黄祛瘀通络，化痰利水；大黄、决明子通降郁火，荡涤瘀热，推陈出新，借阳明为出路。诸药合用，共奏化痰祛瘀治标，健脾益肾治本之功。